附件一：
吉林省中等职业学校省级“双师型”教师
申 报 表
工 作 单 位_________________
姓 名 _______________
申 报 专 业_________________
申 报 时 间 _______________
吉林省教育厅 制发
填 表 说 明
1. 报此表时请用计算机打印，使用A4纸，左侧装订。
2. 申请人填写的内容，所在学校负责审核。所填内容必须真实、可靠。
3. 由申请人所在学校对申请人进行公示，公示时间为3天。
4. 如表格篇幅不够，可另附纸。
一、基本情况
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姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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小二寸
正面
免冠照片 |
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政治面貌 |
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民族 |
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参加工作
时 间 |
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学历 |
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学位 |
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教师专业
技术职务 |
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从事相关专业
教学时间 |
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非教师专业
技术职务或
职业资格 |
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获得时间 |
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电 话 |
办公室： 手机： |
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联系地址
邮 编 |
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电子信箱 |
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何时何地
受何奖励 |
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主要学习培训经历 |
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起止时间 |
学校/培训单位 |
所学专业/培训项目 |
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相关专业领域主要教学（工作）经历 |
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起止时间 |
工作单位 |
所从事专业领域及岗位 |
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二、专业教学工作经历
备注：课程性质栏填写理论、实习、实验或实训
三、认定意见
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学校
意见
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负责人（签字）
（公章）
年 月 日 |
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学校
主管
部门
意见 |
（公章）
年 月 日 |
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市、州
教育局
意见 |
（公章）
年 月 日 |
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省教
育厅
意见 |
（公章）
年 月 日 |
